281.三合一

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？”
    “虽然肉眼没看到，但肿瘤很有可能已经碰到了前列腺。”卡维完全没有他的顾虑，只说道，“莫西埃老师和我一起练习了那么多次，不就是为了应付这种情况么，我们应该更自信才对。”
    那么多次？
    什么时候三次也算多了......
    “不管切不切精nang，都需要做好游离工作，因为海绵体自主神经就在它的后方。”卡维又一次重复了这个知识点，“如果诸位将来考虑要做这例手术，请一定要保护好病人的神经血管束。”
    手术进入了第一个难点，有不少医生想要看清解剖结构和操作步骤，不得不起身离开座位，尽量向前靠。
    票价本就按座位来分，只要有一两个人不守规矩，其他人也就会跟着效彷。一时间整个剧场内哗啦啦一片，观众纷纷靠前。
    “你们干嘛？”
    第一个不同意的就是站在手术台边的瓦特曼，占着vip位置的他最不希望破坏规矩：“谁允许你们乱动的？”
    “院长，我们离太远了看不清......”
    “价钱就决定了座位，你们这么乱来，那以后剧场统一票价得了。”
    坐在一旁刚消化完海绵体自主神经功能的马西莫夫也跟着帮腔：“是啊，也得亏是市立总医院的手术剧场。换成以前的维恩河畔剧院，不守规矩就别想看手术了。”
    听了这番话，众人不敢言语，不管是职位和身份，他们都没有违抗的资本，最后也只能嘴里念叨两句重回自己原来的位子。
    “不是我不让你们上前，毕竟这里不是外科学院的剧场，我说了不算。”
    瓦特曼站在卡维身后，仔细看着他的操作，刚准备阴阳怪气一把，就看到卡维回头看向他的眼神，连忙改口道：“外科学院的手术区域足够大，更适合大家靠近学习。这里的话，还是算了吧，保持距离也是对切口的一种保护。”
    “院长说得没错，手术区域的人数不宜过多。”
    卡维接过镊子，让护士帮自己擦了擦额头上的汗珠，继续说道：“等以后有机会，我会去外科学院做示范的。”
    其实对其他人而言，从普通的组织气管切除过渡到对神经血管的精细解剖，跨度实在大了些。想要靠观摩一场手术就学会显然不够，也不现实。
    更重要的还是反复的解剖练习。
    “在分离精nang时，需要游离好输精管【1】。”
    卡维用组织钳轻轻挑起刚分出的左侧输精管：“钳夹后切断，然后沿着远端向精nang方向继续分离，直到前列腺精nang筋膜，也就是denonvilliers筋膜。”【2】
    瓦特曼眯眼看着那层致密的纤维平滑肌组织，一时半会儿没想起来：“这名字好熟啊。”
    “查尔斯-皮耶尔·迪农维立叶。”莫西埃肯定要比这些奥地利医生更了解这个名词，“这是他在1837年发现的，是腹膜与会yin体之间的筋膜组织，两边就是神经血管束。”【3】
    “莫西埃老师说得没错。”卡维说道，“这层结构将直肠与前列腺分开，也覆盖着精nang和神经血管束的后表面，在这台手术中的地位非常重要。”
    后方筋膜已经分离得差不多了，现在两侧进一步分离，膀胱也渐渐变得松动起来。
    “我们尽量保护神经血管束，但神经是肉眼看不到的，我只能通过伴行的血管来做区分。【4】”卡维轻轻分开一旁的提肛肌和筋膜，显露出了几根微小动脉，“分离到这种程度后就能看到血管，尽量避开它们。”
    “位置就在筋膜外侧方吧？”
    “对。”卡维慢慢做好分离工作，继续说道，“不过神经血管束很分散，唯一能起到标志功能的大概就是精nang了，见到它就该小心应对接下去的解剖分离。”
    手术在分离膀胱和前列腺上就花费了大半个小时的时间，看似有神经血管束阻碍了操作，但其实接下去遇到的麻烦只会更多。
    “我们向前牵拉膀胱，暴露出后方的精nang三角，在前列腺基底部提起迪氏筋膜，然后......给我剪刀......我们小心切开......”
    卡维给筋膜开了个小口子，然后用手指进行钝性分离，需要彻底分开前列腺和直肠，直到前列腺尖部为止。【5】
    也许是长期慢性的炎症反应，或者原本黏连就严重，分离并不乐观。这也是分离前列腺和直肠时经常会遇见的情况，卡维在尸体上也遇到过几次。
    “下方的黏连有点多。”卡维用手指捣鼓了几下，又退了出来，“我们还是从前列腺侧韧带入手，去掉两侧的血管蒂，然后再慢慢向中间靠拢......”
    比起卡维展示过的其他腹腔手术，这台膀胱癌根治术的复杂程度超过了许多医生的想象。
    虽然很多医生知道那些解剖结构的位置关系，但活人手术

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